Liječenje u okviru istraživanja

Dakle, što bi se trebalo dogoditi kada postoji važna dvojba o učincima nove ili stare terapije koja još nije propisno razriješena? Očit je odgovor da treba slijediti primjer liječnika koji se brine za svoje bolesnike s moždanim udarom, kao što je ranije opisano: nejasnoće ćemo riješiti tako da se terapije o kojima postoje dvojbe pružaju jedino u okviru istraživanja koja su osmišljena tako da se dobije što više informacija o željenim i neželjenim učincima terapije.

Ovako je to sročio jedan etičar u medicini:

„Ako nismo sigurni kolika je relativna vrijednost neke (drukčije) terapije, onda ne možemo biti sigurni koliko će ta terapija biti korisna u liječenju pojedinog bolesnika. Stoga se čini iracionalnim i neetičnim govoriti da je terapija učinkovita ili da nije učinkovita sve dok se ne dovrši odgovarajuće istraživanje. Zbog toga odgovor na pitanje: „Koja je najbolja terapija za bolesnika?“ glasi: „Kliničko istraživanje.“ Istraživanje jest terapija. Je li ovo eksperimentiranje? Da. Ali, to je odabir terapije u uvjetima u kojima nismo sigurni u nešto, koji podrazumijeva i prikupljanje podataka. Je li važno što je taj odabir „nasumičan“? Logički, ne. Na kraju, postoji li bolji način od toga za odabir nečeg ako nismo sigurni?“ [22]

Pružanje terapije u okviru objektivne provjere postupka liječenja može nam pomoći da dođemo do neizmjerno važnih informacija ključnih za liječenje bolesnika. Priča o dječjoj leukemiji vrlo je dramatičan primjer toga. Sve do 1960-ih gotovo svako dijete oboljelo od leukemije umiralo je vrlo brzo nakon postavljanja dijagnoze. Danas 85 od 100 djece preživi. Do tog rezultata došli smo zbog toga što većina djece s leukemijom sudjeluje u randomiziranim kontroliranim istraživanjima u kojima se današnje standardno liječenje uspoređuje s novom vrstom tog liječenja. [23]  Stoga je za većinu djece sa zloćudnom bolesti najbolja terapijska opcija sudjelovanje u istraživanjima.

IAko takva istraživanja nema, najmanje što se može učiniti jest na standardiziran način bilježiti podatke o uporabi novih i neprovjerenih terapija – primjerice, bilježenjem laboratorijskih i ostalih testova koji će se koristiti za dijagnozu bolesti i pretraga koje će se napraviti da bi se procijenio učinak liječenja. Plan istraživanja također se može registrirati u bazi podataka, kao što se to radi za klinička istraživanja (pročitajte poglavlje Procjenjivanje svih važnih, pouzdanih dokaza). Na taj način dobiveni rezultati mogu pridonijeti ukupnom znanju koje će koristiti i bolesniku koji prima neprovjerenu terapiju i svim drugim bolesnicima na svijetu. Goleme svote novca već su uložene u informatičke tehnologije zdravstvenog sustava koje se sad mogu koristiti da se zabilježe informacije korisne pacijentima i javnosti (pročitajte također poglavlje Provođenje pravih istraživanja tiče se svih nas). [24]

Ako želimo da se dvojbe o terapijama počnu rješavati učinkovitije i djelotvornije, nužne su određene promjene. O nekima od njih, pogotovo o većoj uključenosti pacijenata, govorimo poslije u knjizi (pročitajte poglavlje Provođenje pravih istraživanja tiče se svih nas i Što, dakle, zdravstvo čini boljim?). Međutim, ovdje želimo naglasiti jedan osobit problem – koji smo već ranije dotakli. Kada nema dovoljno informacija o učincima terapije, nove spoznaje o njezinim učincima mogu se prikupiti tako da kliničari tu terapiju nude isključivo u okviru formalnih kliničkih istraživanja sve dok se ne sazna više o njezinoj vrijednosti i mogućim nedostatcima. Ipak, neki prevladavajući stavovi, uključujući način na koji se reguliraju istraživanja, zapravo obeshrabruju takav pristup koji bi ograničio rizike povezane s terapijom. Problem regulacije istraživanja zaprepastio je prije trideset godina britanskog pedijatra koji je ogorčeno zaključio da mu treba dozvola kako bi pružio novu terapiju polovici svojih bolesnika (odnosno, da sazna kakvi su njezini učinci tako što će polovici bolesnika dati novu terapiju, a drugoj polovici već postojeću terapiju u okviru kontrolirane usporedbe), ali mu ne treba nikakva dozvola da novu terapiju propiše svim svojim bolesnicima kao standardan recept. [25]

Taj nelogični dvostruki standard još uvijek se opetovano javlja i obeshrabruje kliničare koji žele smanjiti nejasnoće o učincima terapija koje propisuju. Takva situacija može odbiti kliničare od provedbe istraživanja i sprječava ih da stvaraju nova znanja temeljem svojih iskustava u liječenju pacijenata. Kao što je američki sociolog Charles Bosk jednom primijetio: „Sve može proći, samo ako obećamo da nećemo ništa naučiti iz tog iskustva.“

Kako bi pacijentima mogli objasniti dvojbe koje postoje u medicini, liječnici očito moraju imati odgovarajuću vještinu i određenu dozu poniznosti. Mnogi se nelagodno osjećaju dok pokušavaju objasniti potencijalnim sudionicima u kliničkim istraživanjima da nitko ne zna koje je liječenje najbolje. Međutim, stav se javnosti promijenio: arogantni liječnici koji glume boga sve se manje prihvaćaju. Stoga pozornost moramo usmjeriti na obrazovanje liječnika koji se neće stidjeti priznati da su samo ljudi i da im treba pomoć i sudjelovanje pacijenata u istraživanjima kako bismo mogli biti sigurniji u izboru terapija (pročitajte poglavlje Provođenje pravih istraživanja tiče se svih nas i Što, dakle, zdravstvo čini boljim?).

Glavni je problem mnogim kliničarima i pacijentima nedovoljno poznavanje načina na koji se provode objektivna istraživanja, o čemu ćemo govoriti u  poglavlju Objektivna provjera učinaka liječenja.