Stvaranje i istraživanje pretpostavki o neočekivanim negativnim učincima terapija

Stvaranje pretpostavki o neočekivanim učincima terapija

U neočekivane učinke liječenja, bilo dobre ili loše, često prvo posumnjaju zdravstveni djelatnici ili bolesnici. [10]

Budući da objektivne provjere liječenja koje su potrebne za dobivanje odobrenja za stavljanje lijeka na tržište uključuju tek nekoliko stotina ili nekoliko tisuća ljudi koji se liječe svega nekoliko mjeseci, u toj se prvoj fazi provjere lijeka najvjerojatnije mogu prepoznati samo nuspojave koje relativno brzo nastaju i koje su česte. Učinci koji su rijetki i kojima treba neko vrijeme da bi se razvili neće se otkriti sve dok taj postupak liječenja ne bude u široj primjeni, tijekom dužeg vremenskog razdoblja i na broju bolesnika koji je mnogo veći od broja onih koji su sudjelovali u testovima prije licenciranja.

U sve većem broju zemalja – uključujući Veliku Britaniju, Nizozemsku, Švedsku, Dansku i SAD – postoje ustanove kojima kliničari i pacijenti mogu prijaviti sumnje u nuspojave lijekova koje se onda mogu formalno istražiti. [11]

Iako nijedan od tih sustava prijavljivanja nije bio osobito uspješan u otkrivanju važnih nuspojava lijekova, ipak je bilo iznimaka. Kada je rosuvastatin, lijek za snižavanje kolesterola, uveden u Velikoj Britaniji 2003. godine, vrlo su se brzo počela pojavljivati izvješća o pojavi rabdomiolize – ozbiljnom, rijetkom i neočekivanom neželjenom učinku lijeka na mišiće. Rabdomiolizu obilježava brza razgradnja mišića, čiji produkti mogu ozbiljno oštetiti bubrege. Daljnja istraga pokazala je da su bolesnici s najvećim rizikom od te komplikacije oni koji uzimaju visoke doze lijeka.

Istraživanje pretpostavki o neželjenim učincima terapija

Za pretpostavke o neželjenim učincima terapija često se pokaže da se radi o lažnim uzbunama. [10] Stoga se možemo upitati kako bi se slutnje o neočekivanim učincima terapija trebale istražiti da bi se saznalo jesu li učinci u koje se sumnja stvarni? Testovi kojima se potvrđuju ili odbacuju sumnje u neočekivane učinke moraju slijediti ista načela kao studije kojima se prepoznaju poželjni očekivani učinci liječenja. A to znači izbjegavanje pristrane usporedbe, osiguravanje da se „slično uspoređuje sa sličnim“ i provedba istraživanja na odgovarajućem broju ispitanika.

Kao i s očekivanim učincima liječenja, neočekivani negativni učinci liječenja koji su dramatični lakše se prepoznaju i potvrđuju nego manje upadljivi negativni učinci. Ako je pretpostavljeni neočekivani ishod liječenja inače vrlo neuobičajen, ali se uoči da se prilično često javlja nakon primjene određene terapije, obično će i kliničari i bolesnici uočiti da nešto nije u redu. Krajem 19. stoljeća švicarski je kirurg Theodor Kocher saznao od liječnika obiteljske medicine da je jedna od djevojčica čiju je gušu štitnjače Kocher bio uklonio prije nekoliko godina postala sumorna i bezvoljna. Kada je pomnije pregledao tu pacijenticu i druge kojima je ranije uklonio gušu, otkrio je da potpuno uklanjanje povećane štitne žlijezde uzrokuje kretenizam i miksedem – rijetke, ozbiljne probleme koji, kao što nam je danas poznato, nastaju zbog manjka hormona koje stvara štitna žlijezda. [12]

Sumnja u neočekivane učinke talidomida lako se potvrdila jer je povezanost uporabe lijeka u trudnoći i rođenja djece bez udova bila dramatična. Za takve se abnormalnosti prethodno gotovo nije ni čulo.

Manje dramatični neočekivani učinci liječenja ponekad se uoče tijekom randomiziranih istraživanja osmišljenih za procjenu relativnih vrijednosti drugih oblika liječenja. Randomizirana usporedba dvaju antibiotika koji se daju novorođenčadi za sprječavanje infekcija otkrila je da jedan od lijekova ometa razgradnju bilirubina, otpadnog produkta iz jetre. Nakupljanje bilirubina u krvi dovelo je do oštećenja mozga u djece koja su primila jedan od dvaju uspoređivanih antibiotika. [13]

Ponekad dodatne analize dovršenih randomiziranih istraživanja mogu omogućiti prepoznavanje manje dramatičnih nuspojava. Nakon što se pokazalo da je dietilstilbestrol (DES) koji su uzimale trudnice poslije prouzročio karcinome kod određenog broja njihove ženske djece, počelo se nagađati o drugim mogućim nuspojavama. Nove nuspojave uočene su nakon što su obavljeni razgovori s djecom žena koje su sudjelovale u kontroliranim istraživanjima. Ta su naknadna istraživanja otkrila genitalne abnormalnosti i neplodnost u muškaraca, kao i u žena.

Kada se nedavno posumnjalo da rofekoksib (Vioxx), novi lijek za artritis, uzrokuje srčane udare, detaljniji je pregled rezultata iz relevantnih randomiziranih istraživanja pokazao da lijek doista ima taj neželjeni učinak. [14]

Kada se istražuju pretpostavke o neočekivanim učincima terapija, praćenje pacijenata koji su sudjelovali u randomiziranim istraživanjima očito je vrlo poželjan način da se osigura da će slično biti uspoređivano sa sličnim. Nažalost, osim ako su za to prethodno osigurana sredstva, to je malokad moguće. Istraživanje naznaka o mogućim neželjenim učincima terapija bio bi manji problem kada bi se rutinski prikupljali kontaktni podatci sudionika u randomiziranim istraživanjima. U tom bi se slučaju oni mogli naknadno ponovno kontaktirati i zamoliti za dodatne informacije o njihovu zdravlju.

Istraživanje pretpostavljenih negativnih posljedica liječenja jednostavnije je kada se pretpostavljeni negativni učinci odnose na potpuno drugi zdravstveni problem u odnosu na onaj za koji je terapija propisana. [15] 

Kada je dr. Spock preporučio da djecu treba polijegati na trbuh kada ih se stavlja na spavanje, ta je preporuka vrijedila za svu djecu, a ne samo za onu za koju se vjerovalo da su pod većim prosječnim rizikom od iznenadne dojenačke smrti. Nedostatak bilo kakve veze između propisanog savjeta („stavite djecu spavati na trbuh“) i pretpostavljene posljedice takvog savjeta pomogla je ojačati zaključak da uočena povezanost između propisanog savjeta i iznenadne dojenačke smrti predstavlja uzrok i posljedicu.

Naprotiv, istraživanje pretpostavki da lijekovi propisani za depresiju mogu izazvati povećanje suicidalnih promišljanja koja ponekad prate depresiju, predstavlja mnogo veći izazov. Osim ako ne postoje randomizirane usporedbe sumnjivog lijeka s drugim načinima liječenja depresije, teško je pretpostaviti da su ljudi koji su uzimali i koji nisu uzimali lijekove dovoljno slični da bi bila moguća pouzdana usporedba. [16]