Radikalna operacija
Sve do sredine 20. stoljeća glavna terapija za liječenje karcinoma dojke bio je kirurški zahvat. Naime, vjerovalo se da karcinom napreduje na spor i pravilan način, pri čemu se najprije širi iz tumora u dojci u lokalne limfne čvorove, primjerice u pazušnoj jami. Stoga se smatralo da će radikalnija i žurnija operacija omogućiti bolje zaustavljanje širenja karcinoma. Liječenje je bilo opsežna „lokalna“ operacija, odnosno operacija dojke ili dojke i okolnog tkiva. No, iako se zove lokalna, radikalna je mastektomija sve samo ne to – jer uključuje uklanjanje velikog dijela prsnih mišića i većinu tkiva limfnih čvorova iz pazušnih jama, kao i samu dojku.
Unatoč svemu, neki su pronicljivi specijalisti za karcinom dojke uočili da sve opsežnije operacije nemaju nikakav utjecaj na stope smrtnosti od tumora dojke. Stoga su postavili drukčiju teoriju – da se karcinom dojke ne širi iz dojke u okolne limfne čvorove, nego da se od početka radi o sustavnoj (odnosno vrlo rasprostranjenoj) bolesti. Drugim riječima, smatrali su da se stanice karcinoma već moraju nalaziti drugdje u tijelu u trenutku kada se otkrije kvržica u dojci (pogledajte niže). Ako je tako, smatrali su, uklanjanje tumora unutar prikladnih granica zdravog tkiva, uz dodatak lokalne radioterapije, bio bi daleko milosrdniji oblik liječenja žene, a usto bi mogao biti jednako učinkovit kao radikalna kirurgija. Uvođenje „sustavnih terapija“ u to vrijeme – odnosno terapija koje sprječavaju stvaranje ili razvoj stanica karcinoma na drugim mjestima u tijelu – također se temeljilo na toj novoj teoriji o širenju karcinoma dojke.
Upravo zbog tog novog načina razmišljanja, liječnici su počeli zagovarati poštedniju kirurgiju dojke poznatu kao tumorektomija – koja je podrazumijevala odstranjivanje tumora i ruba okolnog zdravoga tkiva. Nakon poštedne kirurgije dojke slijedila je terapija zračenjem (radioterapija), a u nekih žena i kemoterapija. Međutim, kada su odlučili usporediti novi poštedni pristup s radikalnom kirurgijom, zagovaratelji poštedne kirurgije naišli su na veliki otpor. Neki su liječnici čvrsto vjerovali u jedan ili u drugi pristup, a među bolesnicama također je bilo onih koje su zagovarale jedno ili drugo. Zbog toga se nepotrebno odgađalo prikupljanje ključnih dokaza o dobrim i lošim stranama predloženog novog oblika liječenja, u usporedbi sa starim.
Unatoč svim teškoćama, naposljetku su kiruršku ekstravaganciju počeli propitivati svi, kako kirurzi koji nisu htjeli više izvoditi postupak upitne koristi za njihove bolesnice, tako i žene koje nisu htjele pristati na kirurško sakaćenje.
Sredinom 1950-ih američki kirurg George Crile javno je izrazio svoje sumnje u pristup „više je bolje“. Uvjeren da ne postoji drukčija taktika kojom bi potaknuo liječnike na kritičko razmišljanje, Crile im se obratio u članku objavljenom u popularnom časopisu Life. [1]
Očito ih je pogodio u živac jer se rasprava unutar medicinske struke tako prebacila iz zatvorenih akademskih krugova na svjetlo javnosti. Tada je drugi američki kirurg, Bernard Fisher, u suradnji s drugim stručnjacima, osmislio niz rigoroznih pokusa za istraživanje biologije karcinoma. Njihovi su rezultati pokazali da se stanice karcinoma doista mogu naveliko širiti krvotokom, čak i prije nego se otkrije primarni karcinom. Stoga agresivna kirurgija nema baš mnogo smisla ako je karcinom već prisutan svuda u tijelu.
Dok je Crile koristio svoje kliničko rasuđivanje za popularizaciju i primjenu manje radikalnih lokalnih terapija, Fisher i sve veća skupina istraživača surađivali su na mnogo formalniji i rigorozniji način. Cilj im je bio dokazati ili odbaciti vrijednost radikalne kirurgije pomoću najpoznatije nepristrane (objektivne) metode – randomiziranih kontroliranih istraživanja. Smatrali su da bi izrada takvih studija mogla uvjeriti medicinsku zajednicu i opću javnost u ispravnost jednog ili drugog postupka. Bez ikakvog ustručavanja Fisher je 1971. godine izjavio da kirurzi imaju etičku i moralnu odgovornost provjeriti svoje teorije provođenjem takvih istraživanja. Uglavnom, dvadesetogodišnje praćenje Fisherovih istraživanja, u kojima se bilježio rizik od ranog umiranja, pokazalo je da radikalna mastektomija nema nikakve prednosti u usporedbi s poštednom operacijom dojke koja je popraćena radioterapijom. [2]
Randomizirana su istraživanja terapija za karcinom dojke proveli i znanstvenici u drugim zemljama, uspoređujući poštedno liječenje dojke s radikalnom mastektomijom, primjerice Hedley Atkins i suradnici u Velikoj Britaniji ranih 1960-ih i kasnije Veronesi i suradnici u Italiji. I njihova su istraživanja potvrdila Fisherove rezultate – nema dokaza da radikalna mastektomija omogućuje dulje preživljavanje, čak ni nakon dvadeset godina praćenja. [3] Ostala su randomizirana istraživanja provedena u Švedskoj i Italiji, kao i u Velikoj Britaniji i SAD-u, kako bi se usporedili mnogi drugi oblici liječenja – primjerice, terapija zračenjem nakon operacije uspoređena je sa samom operacijom, a kratkotrajna kemoterapija s dugoročnom.
Rezultati tih ranih istraživanja i detaljnih laboratorijskih pokusa podupirali su teoriju po kojoj je karcinom dojke doista sustavna bolest te da se stanice karcinoma šire krvotokom prije nego što se kvržica u dojci može otkriti. [4] Zahvaljujući sve većem broju prikupljenih dokaza, sve se više i više liječnika širom svijeta uvjerilo da radikalna kirurgija čini više štete nego koristi. A u posljednjim desetljećima 20. stoljeća počeli su se mijenjati i stavovi pacijentica i javnosti. Predvođeni djelovanjem pacijentica aktivistica, kao što je Rose Kushner u SAD-u i drugdje, informiranije udruge pacijenata udružile su se širom svijeta da bi se suprotstavile kirurškom pristupu „više je bolje“ i medicinskom patroniziranju koje je često pratilo taj pristup.
Brojne takve aktivnosti udruga pacijenata i zdravstvenih djelatnika gotovo su svugdje uspješno osporile kirurška pretjerivanja iz prošlosti. Nevjerojatno je, međutim, da se još uvijek može naići na prikaze o provođenju nepotrebnih kirurških zahvata na dojci koji unakazuju žene – primjerice, 2003. godine u Japanu je napravljeno više od 150 radikalnih operacija dojke. [5]
Do 1985. godine broj istraživanja o karcinomu dojke i svim vrstama njegova liječenja toliko se povećao da je postalo vrlo teško redovito pratiti rezultate. Da bi riješili taj problem, Richard Peto i njegovi suradnici u Oxfordu su na jednom mjestu prikupili rezultate svih istraživanja u prvom od serije sustavnih preglednih članaka sa svim informacijama o svim ženama koje su sudjelovale u mnogim studijama. [6] Sustavni pregledni članci o terapijama za karcinom dojke danas se redovito obnavljaju i objavljuju. [7, 8]
Osporavanje pristupa “više je bolje” u kirurgiji karcinoma dojke (Kliknite na sliku za veći prikaz)